醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理條例

第一(yī)章(zhāng)　總　　則

第一(yī)條　為(wèi)了(le)加強醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理，保障基金(jīn)安全，促進基金(jīn)有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人(rén)民共和(hé)國(guó)社會保險法》和(hé)其他(tā)有關法律規定，制定本條例。

第二條　本條例适用于中華人(rén)民共和(hé)國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金(jīn)、醫(yī)療救助基金(jīn)等醫(yī)療保障基金(jīn)使用及其監督管理。

第三條　醫(yī)療保障基金(jīn)使用堅持以人(rén)民健康為(wèi)中心，保障水平與經濟社會發展水平相适應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。

第四條　醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理實行(xíng)政府監管、社會監督、行(xíng)業自(zì)律和(hé)個人(rén)守信相結合。

第五條　縣級以上(shàng)人(rén)民政府應當加強對醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)的領導，建立健全醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理機制和(hé)基金(jīn)監督管理執法體制，加強醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理能(néng)力建設，為(wèi)醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)提供保障。

第六條　國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)。國(guó)務院其他(tā)有關部門在各自(zì)職責範圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)。

縣級以上(shàng)地(dì)方人(rén)民政府醫(yī)療保障行(xíng)政部門負責本行(xíng)政區(qū)域的醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)。縣級以上(shàng)地(dì)方人(rén)民政府其他(tā)有關部門在各自(zì)職責範圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)。

第七條　國(guó)家鼓勵和(hé)支持新聞媒體開(kāi)展醫(yī)療保障法律、法規和(hé)醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金(jīn)使用行(xíng)為(wèi)進行(xíng)輿論監督。有關醫(yī)療保障的宣傳報道(dào)應當真實、公正。

縣級以上(shàng)人(rén)民政府及其醫(yī)療保障等行(xíng)政部門應當通(tōng)過書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會等方式，聽取人(rén)大代表、政協委員(yuán)、參保人(rén)員(yuán)代表等對醫(yī)療保障基金(jīn)使用的意見(jiàn)，暢通(tōng)社會監督渠道(dào)，鼓勵和(hé)支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金(jīn)使用的監督。

醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下(xià)統稱醫(yī)藥機構）等單位和(hé)醫(yī)藥衛生行(xíng)業協會應當加強行(xíng)業自(zì)律，規範醫(yī)藥服務行(xíng)為(wèi)，促進行(xíng)業規範和(hé)自(zì)我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金(jīn)。

第二章(zhāng)　基金(jīn)使用

第八條　醫(yī)療保障基金(jīn)使用應當符合國(guó)家規定的支付範圍。

醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍由國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門依法組織制定。省、自(zì)治區(qū)、直轄市人(rén)民政府按照國(guó)家規定的權限和(hé)程序，補充制定本行(xíng)政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金(jīn)支付的具體項目和(hé)标準，并報國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門備案。

第九條　國(guó)家建立健全全國(guó)統一(yī)的醫(yī)療保障經辦管理體系，提供标準化、規範化的醫(yī)療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道(dào)）、村(cūn)（社區(qū)）全覆蓋。

第十條　醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業務、财務、安全和(hé)風(fēng)險管理制度，做(zuò)好服務協議(yì)管理、費(fèi)用監控、基金(jīn)撥付、待遇審核及支付等工(gōng)作(zuò)，并定期向社會公開(kāi)醫(yī)療保障基金(jīn)的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。

第十一(yī)條　醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協商機制，合理确定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金(jīn)預算金(jīn)額和(hé)撥付時(shí)限，并根據保障公衆健康需求和(hé)管理服務的需要(yào)，與定點醫(yī)藥機構協商簽訂服務協議(yì)，規範醫(yī)藥服務行(xíng)為(wèi)，明(míng)确違反服務協議(yì)的行(xíng)為(wèi)及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構應當及時(shí)向社會公布簽訂服務協議(yì)的定點醫(yī)藥機構名單。

醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當加強對服務協議(yì)訂立、履行(xíng)等情況的監督。

第十二條　醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協議(yì)的約定，及時(shí)結算和(hé)撥付醫(yī)療保障基金(jīn)。

定點醫(yī)藥機構應當按照規定提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)療保障基金(jīn)，維護公民健康權益。

第十三條　定點醫(yī)藥機構違反服務協議(yì)的，醫(yī)療保障經辦機構可(kě)以督促其履行(xíng)服務協議(yì)，按照服務協議(yì)約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規費(fèi)用、中止相關責任人(rén)員(yuán)或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金(jīn)使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協議(yì)；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人(rén)員(yuán)有權進行(xíng)陳述、申辯。

醫(yī)療保障經辦機構違反服務協議(yì)的，定點醫(yī)藥機構有權要(yào)求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行(xíng)政部門協調處理、督促整改，也可(kě)以依法申請(qǐng)行(xíng)政複議(yì)或者提起行(xíng)政訴訟。

第十四條　定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金(jīn)使用內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人(rén)員(yuán)負責醫(yī)療保障基金(jīn)使用管理工(gōng)作(zuò)，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構應當組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金(jīn)相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金(jīn)使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金(jīn)使用不規範的行(xíng)為(wèi)。

第十五條　定點醫(yī)藥機構及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)應當執行(xíng)實名就醫(yī)和(hé)購藥管理規定，核驗參保人(rén)員(yuán)醫(yī)療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要(yào)的醫(yī)藥服務，向參保人(rén)員(yuán)如(rú)實出具費(fèi)用單據和(hé)相關資料，不得分解住院、挂床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重複開(kāi)藥，不得重複收費(fèi)、超标準收費(fèi)、分解項目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和(hé)服務設施，不得誘導、協助他(tā)人(rén)冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當确保醫(yī)療保障基金(jīn)支付的費(fèi)用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外(wài)，提供醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍以外(wài)的醫(yī)藥服務的，應當經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意。

第十六條　定點醫(yī)藥機構應當按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費(fèi)用明(míng)細、藥品和(hé)醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通(tōng)過醫(yī)療保障信息系統全面準确傳送醫(yī)療保障基金(jīn)使用有關數(shù)據，向醫(yī)療保障行(xíng)政部門報告醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理所需信息，向社會公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結構等信息，接受社會監督。

第十七條　參保人(rén)員(yuán)應當持本人(rén)醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人(rén)員(yuán)有權要(yào)求定點醫(yī)藥機構如(rú)實出具費(fèi)用單據和(hé)相關資料。

參保人(rén)員(yuán)應當妥善保管本人(rén)醫(yī)療保障憑證，防止他(tā)人(rén)冒名使用。因特殊原因需要(yào)委托他(tā)人(rén)代為(wèi)購藥的，應當提供委托人(rén)和(hé)受托人(rén)的身份證明(míng)。

參保人(rén)員(yuán)應當按照規定享受醫(yī)療保障待遇，不得重複享受。

參保人(rén)員(yuán)有權要(yào)求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金(jīn)的使用提出改進建議(yì)。

第十八條　在醫(yī)療保障基金(jīn)使用過程中，醫(yī)療保障等行(xíng)政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)不得收受賄賂或者取得其他(tā)非法收入。

第十九條　參保人(rén)員(yuán)不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金(jīn)、實物(wù)或者獲得其他(tā)非法利益。

定點醫(yī)藥機構不得為(wèi)參保人(rén)員(yuán)利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金(jīn)、實物(wù)或者獲得其他(tā)非法利益提供便利。

第二十條　醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)和(hé)參保人(rén)員(yuán)等人(rén)員(yuán)不得通(tōng)過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書(shū)、醫(yī)學證明(míng)、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金(jīn)。

第二十一(yī)條　醫(yī)療保障基金(jīn)專款專用，任何組織和(hé)個人(rén)不得侵占或者挪用。

第三章(zhāng)　監督管理

第二十二條　醫(yī)療保障、衛生健康、中醫(yī)藥、市場監督管理、财政、審計、公安等部門應當分工(gōng)協作(zuò)、相互配合，建立溝通(tōng)協調、案件移送等機制，共同做(zuò)好醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)。

醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍的醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)和(hé)醫(yī)療費(fèi)用的監督，規範醫(yī)療保障經辦業務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金(jīn)的行(xíng)為(wèi)。

第二十三條　國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門負責制定服務協議(yì)管理辦法，規範、簡化、優化醫(yī)藥機構定點申請(qǐng)、專業評估、協商談判程序，制作(zuò)并定期修訂服務協議(yì)範本。

國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門制定服務協議(yì)管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行(xíng)業協會、社會公衆、專家等方面意見(jiàn)。

第二十四條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當加強與有關部門的信息交換和(hé)共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統一(yī)、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統，實施大數(shù)據實時(shí)動态智能(néng)監控，并加強共享數(shù)據使用全過程管理，确保共享數(shù)據安全。

第二十五條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當根據醫(yī)療保障基金(jīn)風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據監控等因素，确定檢查重點，組織開(kāi)展專項檢查。

第二十六條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門可(kě)以會同衛生健康、中醫(yī)藥、市場監督管理、财政、公安等部門開(kāi)展聯合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金(jīn)使用行(xíng)為(wèi)，由共同的上(shàng)一(yī)級醫(yī)療保障行(xíng)政部門指定的醫(yī)療保障行(xíng)政部門檢查。

第二十七條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門實施監督檢查，可(kě)以采取下(xià)列措施：

（一(yī)）進入現場檢查；

（二）詢問(wèn)有關人(rén)員(yuán)；

（三）要(yào)求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作(zuò)出解釋和(hé)說明(míng)；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者複制等方式收集有關情況和(hé)資料；

（五）對可(kě)能(néng)被轉移、隐匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請(qǐng)符合條件的會計師(shī)事務所等第三方機構和(hé)專業人(rén)員(yuán)協助開(kāi)展檢查；

（七）法律、法規規定的其他(tā)措施。

第二十八條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門可(kě)以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行(xíng)政執法工(gōng)作(zuò)。

第二十九條　開(kāi)展醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督檢查，監督檢查人(rén)員(yuán)不得少(shǎo)于2人(rén)，并且應當出示執法證件。

醫(yī)療保障行(xíng)政部門進行(xíng)監督檢查時(shí)，被檢查對象應當予以配合，如(rú)實提供相關資料和(hé)信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十條　定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，在調查期間(jiān)，醫(yī)療保障行(xíng)政部門可(kě)以采取增加監督檢查頻(pín)次、加強費(fèi)用監控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經醫(yī)療保障行(xíng)政部門主要(yào)負責人(rén)批準，醫(yī)療保障行(xíng)政部門可(kě)以要(yào)求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療保障基金(jīn)結算。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，按照規定結算。

參保人(rén)員(yuán)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行(xíng)政部門可(kě)以要(yào)求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療費(fèi)用聯網結算。暫停聯網結算期間(jiān)發生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人(rén)員(yuán)全額墊付。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，依照本條例第四十一(yī)條的規定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，按照規定結算。

第三十一(yī)條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門對違反本條例的行(xíng)為(wèi)作(zuò)出行(xíng)政處罰或者行(xíng)政處理決定前，應當聽取當事人(rén)的陳述、申辯；作(zuò)出行(xíng)政處罰或者行(xíng)政處理決定，應當告知當事人(rén)依法享有申請(qǐng)行(xíng)政複議(yì)或者提起行(xíng)政訴訟的權利。

第三十二條　醫(yī)療保障等行(xíng)政部門、醫(yī)療保障經辦機構、會計師(shī)事務所等機構及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)，不得将工(gōng)作(zuò)中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理以外(wài)的其他(tā)目的，不得洩露、篡改、毀損、非法向他(tā)人(rén)提供當事人(rén)的個人(rén)信息和(hé)商業秘密。

第三十三條　國(guó)務院醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當建立定點醫(yī)藥機構、人(rén)員(yuán)等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，将日常監督檢查結果、行(xíng)政處罰結果等情況納入全國(guó)信用信息共享平台和(hé)其他(tā)相關信息公示系統，按照國(guó)家有關規定實施懲戒。

第三十四條　醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金(jīn)使用違法案件的曝光(guāng)力度，接受社會監督。

第三十五條　任何組織和(hé)個人(rén)有權對侵害醫(yī)療保障基金(jīn)的違法違規行(xíng)為(wèi)進行(xíng)舉報、投訴。

醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當暢通(tōng)舉報投訴渠道(dào)，依法及時(shí)處理有關舉報投訴，并對舉報人(rén)的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國(guó)家有關規定給予舉報人(rén)獎勵。

第四章(zhāng)　法律責任

第三十六條　醫(yī)療保障經辦機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令改正，對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和(hé)其他(tā)直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分：

（一(yī)）未建立健全業務、财務、安全和(hé)風(fēng)險管理制度；

（二）未履行(xíng)服務協議(yì)管理、費(fèi)用監控、基金(jīn)撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開(kāi)醫(yī)療保障基金(jīn)的收入、支出、結餘等情況。

第三十七條　醫(yī)療保障經辦機構通(tōng)過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書(shū)、醫(yī)學證明(míng)、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令退回，處騙取金(jīn)額2倍以上(shàng)5倍以下(xià)的罰款，對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和(hé)其他(tā)直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分。

第三十八條　定點醫(yī)藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令改正，并可(kě)以約談有關負責人(rén)；造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，責令退回，處造成損失金(jīn)額1倍以上(shàng)2倍以下(xià)的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上(shàng)1年(nián)以下(xià)涉及醫(yī)療保障基金(jīn)使用的醫(yī)藥服務；違反其他(tā)法律、行(xíng)政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一(yī)）分解住院、挂床住院；

（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重複開(kāi)藥或者提供其他(tā)不必要(yào)的醫(yī)藥服務；

（三）重複收費(fèi)、超标準收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和(hé)服務設施；

（五）為(wèi)參保人(rén)員(yuán)利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金(jīn)、實物(wù)或者獲得其他(tā)非法利益提供便利；

（六）将不屬于醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金(jīn)結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的其他(tā)違法行(xíng)為(wèi)。

第三十九條　定點醫(yī)藥機構有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令改正，并可(kě)以約談有關負責人(rén)；拒不改正的，處1萬元以上(shàng)5萬元以下(xià)的罰款；違反其他(tā)法律、行(xíng)政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一(yī)）未建立醫(yī)療保障基金(jīn)使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構或者人(rén)員(yuán)負責醫(yī)療保障基金(jīn)使用管理工(gōng)作(zuò)；

（二）未按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費(fèi)用明(míng)細、藥品和(hé)醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通(tōng)過醫(yī)療保障信息系統傳送醫(yī)療保障基金(jīn)使用有關數(shù)據；

（四）未按照規定向醫(yī)療保障行(xíng)政部門報告醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理所需信息；

（五）未按照規定向社會公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外(wài)，未經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意提供醫(yī)療保障基金(jīn)支付範圍以外(wài)的醫(yī)藥服務；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行(xíng)政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第四十條　定點醫(yī)藥機構通(tōng)過下(xià)列方式騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令退回，處騙取金(jīn)額2倍以上(shàng)5倍以下(xià)的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上(shàng)1年(nián)以下(xià)涉及醫(yī)療保障基金(jīn)使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協議(yì)；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一(yī)）誘導、協助他(tā)人(rén)冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明(míng)材料，或者串通(tōng)他(tā)人(rén)虛開(kāi)費(fèi)用單據；

（二）僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書(shū)、醫(yī)學證明(míng)、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他(tā)騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的行(xíng)為(wèi)。

定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金(jīn)為(wèi)目的，實施了(le)本條例第三十八條規定行(xíng)為(wèi)之一(yī)，造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，按照本條規定處理。

第四十一(yī)條　個人(rén)有下(xià)列情形之一(yī)的，由醫(yī)療保障行(xíng)政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的，責令退回；屬于參保人(rén)員(yuán)的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯網結算3個月至12個月：

（一(yī)）将本人(rén)的醫(yī)療保障憑證交由他(tā)人(rén)冒名使用；

（二）重複享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金(jīn)、實物(wù)或者獲得其他(tā)非法利益。

個人(rén)以騙取醫(yī)療保障基金(jīn)為(wèi)目的，實施了(le)前款規定行(xíng)為(wèi)之一(yī)，造成醫(yī)療保障基金(jīn)損失的；或者使用他(tā)人(rén)醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通(tōng)過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫(yī)學文書(shū)、醫(yī)學證明(míng)、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金(jīn)支出的，除依照前款規定處理外(wài)，還應當由醫(yī)療保障行(xíng)政部門處騙取金(jīn)額2倍以上(shàng)5倍以下(xià)的罰款。

第四十二條　醫(yī)療保障等行(xíng)政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)收受賄賂或者取得其他(tā)非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人(rén)員(yuán)依法給予處分；違反其他(tā)法律、行(xíng)政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條　定點醫(yī)藥機構違反本條例規定，造成醫(yī)療保障基金(jīn)重大損失或者其他(tā)嚴重不良社會影響的，其法定代表人(rén)或者主要(yào)負責人(rén)5年(nián)內(nèi)禁止從(cóng)事定點醫(yī)藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

第四十四條　違反本條例規定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金(jīn)的，由醫(yī)療保障等行(xíng)政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和(hé)其他(tā)直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分。

第四十五條　退回的基金(jīn)退回原醫(yī)療保障基金(jīn)财政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上(shàng)繳國(guó)庫。

第四十六條　醫(yī)療保障等行(xíng)政部門、醫(yī)療保障經辦機構、會計師(shī)事務所等機構及其工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)，洩露、篡改、毀損、非法向他(tā)人(rén)提供個人(rén)信息、商業秘密的，對直接負責的主管人(rén)員(yuán)和(hé)其他(tā)直接責任人(rén)員(yuán)依法給予處分；違反其他(tā)法律、行(xíng)政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十七條　醫(yī)療保障等行(xíng)政部門工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)在醫(yī)療保障基金(jīn)使用監督管理工(gōng)作(zuò)中濫用職權、玩(wán)忽職守、徇私舞(wǔ)弊的，依法給予處分。

第四十八條　違反本條例規定，構成違反治安管理行(xíng)為(wèi)的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規定，給有關單位或者個人(rén)造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五章(zhāng)　附　　則

第四十九條　職工(gōng)大額醫(yī)療費(fèi)用補助、公務員(yuán)醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金(jīn)使用的監督管理，參照本條例執行(xíng)。

居民大病保險資金(jīn)的使用按照國(guó)家有關規定執行(xíng)，醫(yī)療保障行(xíng)政部門應當加強監督。

第五十條　本條例自(zì)2021年(nián)5月1日起施行(xíng)。