人(rén)力資源和(hé)社會保障部權威解讀

《生育保險和(hé)職工(gōng)基本醫(yī)療保險合并試點方案》

國(guó)務院辦公廳近日印發了(le)《生育保險和(hé)職工(gōng)基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，試點方案提出，在河北省邯鄲市、山(shān)西(xī)省晉中市、遼甯省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山(shān)東省威海(hǎi)市、河南省鄭州市、湖南省嶽陽市、廣東省珠海(hǎi)市、重慶市、四川省內(nèi)江市、雲南省昆明(míng)市開(kāi)展兩項保險合并實施試點。

開(kāi)展生育保險和(hé)職工(gōng)基本醫(yī)療保險合并實施試點，是貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和(hé)《中華人(rén)民共和(hé)國(guó)國(guó)民經濟和(hé)社會發展第十三個五年(nián)規劃綱要(yào)》的重要(yào)舉措，對于進一(yī)步完善社會保障體系，更好保障參保人(rén)員(yuán)待遇，提升社保管理綜合效能(néng)具有重要(yào)意義。人(rén)社部對《試點方案》有關內(nèi)容進行(xíng)了(le)解讀。

一(yī)、《試點方案》出台的背景

我國(guó)生育保障制度建立于上(shàng)世紀50年(nián)代初期，主要(yào)實行(xíng)單位負責職工(gōng)生育期間(jiān)有關待遇的辦法。為(wèi)适應計劃經濟向市場經濟轉軌的需要(yào)，1988年(nián)部分地(dì)區(qū)開(kāi)始進行(xíng)生育保險制度改革的嘗試，以社會統籌基金(jīn)共濟為(wèi)特點的職工(gōng)生育保險制度應運而生。為(wèi)了(le)配合《中華人(rén)民共和(hé)國(guó)勞動法》的貫徹實施，原勞動部于1994年(nián)頒布了(le)《企業職工(gōng)生育保險試行(xíng)辦法》，成為(wèi)推動生育保險工(gōng)作(zuò)的主要(yào)政策依據。2010年(nián)和(hé)2012年(nián)國(guó)家分别頒布《中華人(rén)民共和(hé)國(guó)社會保險法》、《女(nǚ)職工(gōng)勞動保護特别規定》，進一(yī)步規範了(le)生育保險政策。按規定生育保險制度覆蓋範圍包括機關、事業單位、社會團體、各類企業等單位。用人(rén)單位按照職工(gōng)工(gōng)資總額不超過1%的比例繳納生育保險費(fèi)，個人(rén)不繳費(fèi)。女(nǚ)職工(gōng)生育和(hé)計劃生育手術(shù)所發生的符合政策的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險基金(jīn)按規定支付。國(guó)家規定的産假期間(jiān)工(gōng)資，由生育保險基金(jīn)以生育津貼的形式支付。截至2016年(nián)底，全國(guó)生育保險參保1.84億人(rén)，當期基金(jīn)收入519億元，支出527億元，累計結餘676億元，全國(guó)享受生育保險待遇808萬人(rén)次。多年(nián)實踐證明(míng)，生育保險制度運行(xíng)平穩，為(wèi)維護女(nǚ)性平等就業權益、均衡企業負擔、保障職業婦女(nǚ)生育期間(jiān)基本生活和(hé)身體健康起到了(le)重要(yào)作(zuò)用。

在推進職工(gōng)生育保險制度的同時(shí)，為(wèi)解決非職業婦女(nǚ)的生育醫(yī)療待遇問(wèn)題，國(guó)家出台了(le)相關政策，規定城鎮非職業婦女(nǚ)的生育醫(yī)療費(fèi)由城鎮居民基本醫(yī)療保險制度解決；農村(cūn)婦女(nǚ)的生育醫(yī)療費(fèi)由新農合及國(guó)家分娩補助等政策予以解決。目前，國(guó)家生育保障政策基本覆蓋城鄉所有育齡婦女(nǚ)。

随着我國(guó)社會經濟的快(kuài)速發展，黨的十八屆五中全會提出“建立更加公平更可(kě)持續的社會保障制度”，并在國(guó)家“十三五”規劃綱要(yào)以及中央全面深化改革任務中部署“将生育保險和(hé)基本醫(yī)療保險合并實施”的任務，這(zhè)是對社會保險一(yī)體化運行(xíng)管理提出了(le)新要(yào)求，有利于提高行(xíng)政效率，降低(dī)管理運行(xíng)成本，進一(yī)步增強生育保障功能(néng)。按照中央要(yào)求，人(rén)力資源社會保障部會同有關部門進行(xíng)了(le)認真研究，并廣泛征求各方面意見(jiàn)，形成《試點方案（稿）》，報國(guó)務院審議(yì)并經全國(guó)人(rén)大常委會授權後，由國(guó)務院辦公廳正式發布。

二、兩項保險合并實施的總體思路

《試點方案》明(míng)确提出，“遵循保留險種、保障待遇、統一(yī)管理、降低(dī)成本的總體思路，推進兩項保險合并實施”。之所以提出這(zhè)一(yī)總體思路，主要(yào)是考慮兩項保險在運行(xíng)操作(zuò)層面具有合并實施的條件，且時(shí)機是成熟的：一(yī)是醫(yī)療服務項目上(shàng)有共同之處,特别是在醫(yī)療待遇支付上(shàng)有很(hěn)大共性。二是管理服務基本一(yī)緻, 執行(xíng)統一(yī)的定點醫(yī)療機構管理，統一(yī)的藥品、診療項目和(hé)服務設施範圍，使用同一(yī)信息系統平台。三是地(dì)方有實踐基礎。近年(nián)來，部分地(dì)區(qū)按照生育保險與醫(yī)療保險協同推進的工(gōng)作(zuò)思路，實行(xíng)兩項險種統一(yī)參保登記，統一(yī)征繳費(fèi)用的管理模式，取得了(le)良好效果。

與此同時(shí)，生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能(néng)和(hé)保障政策，作(zuò)為(wèi)一(yī)項社會保險險種，還有保留的必要(yào)：一(yī)是生育保險具有維護女(nǚ)性平等就業權益和(hé)女(nǚ)職工(gōng)勞動保護的獨特功能(néng)；二是體現雇主責任，個人(rén)不繳納生育保險費(fèi)；三是待遇上(shàng)符合規定的醫(yī)療費(fèi)實報實銷，同時(shí)還有生育津貼（占基金(jīn)支出的60%以上(shàng)，主要(yào)是平衡用人(rén)單位負擔）。這(zhè)些政策都(dōu)在社會保險法和(hé)婦女(nǚ)權益保障法裏作(zuò)了(le)明(míng)确規定。

因此，這(zhè)次合并實施試點不是簡單地(dì)将兩項保險在制度層面合并，不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行(xíng)層面合并實施，目的是通(tōng)過整合兩項保險基金(jīn)及管理資源，強化基金(jīn)共濟能(néng)力，提升管理綜合效能(néng)，降低(dī)管理運行(xíng)成本。

三、試點的主要(yào)目标和(hé)範圍

《試點方案》明(míng)确，2017年(nián)6月底前啓動試點，試點期限為(wèi)一(yī)年(nián)左右。通(tōng)過先行(xíng)試點探索适應我國(guó)經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和(hé)運行(xíng)機制。

《試點方案》明(míng)确規定在河北省邯鄲市、山(shān)西(xī)省晉中市、遼甯省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山(shān)東省威海(hǎi)市、河南省鄭州市、湖南省嶽陽市、廣東省珠海(hǎi)市、重慶市、四川省內(nèi)江市、雲南省昆明(míng)市開(kāi)展兩項保險合并實施試點。未納入試點地(dì)區(qū)不得自(zì)行(xíng)開(kāi)展試點工(gōng)作(zuò)。

四、《試點方案》主要(yào)有哪些內(nèi)容？

《試點方案》明(míng)确的試點內(nèi)容概括起來就是“四統一(yī)、一(yī)不變”。一(yī)

1、統一(yī)參保登記

參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險的在職職工(gōng)同步參加生育保險。實施過程中完善參保範圍，結合全國(guó)參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現應保盡保。

統一(yī)參保登記，有利于進一(yī)步擴大生育保險覆蓋的職業人(rén)群，有利于發揮社會保險的大數(shù)法則優勢，有利于更好保障生育職工(gōng)的生育保險權益。

2、統一(yī)基金(jīn)征繳和(hé)管理

生育保險基金(jīn)并入職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金(jīn)，統一(yī)征繳。試點期間(jiān)，可(kě)按照用人(rén)單位參加生育保險和(hé)職工(gōng)基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例之和(hé)确定新的用人(rén)單位職工(gōng)基本醫(yī)療保險費(fèi)率，個人(rén)不繳納生育保險費(fèi)。兩項保險合并實施的統籌地(dì)區(qū)，不再單列生育保險基金(jīn)收入，在職工(gōng)基本醫(yī)療保險統籌基金(jīn)待遇支出中設置生育待遇支出項目。

從(cóng)基金(jīn)管理角度看(kàn)，這(zhè)樣規定有利于提高征繳效率，擴大基金(jīn)共濟範圍，也沒有增加用人(rén)單位的繳費(fèi)負擔；同時(shí)明(míng)确設置生育待遇支出項目，既可(kě)保障女(nǚ)職工(gōng)生育保險待遇，也為(wèi)進一(yī)步完善生育保險待遇政策奠定基礎。

3、統一(yī)醫(yī)療服務管理

兩項保險合并實施後實行(xíng)統一(yī)定點醫(yī)療服務管理，強化對生育醫(yī)療服務的監控，執行(xíng)職工(gōng)基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和(hé)醫(yī)療服務設施範圍，生育醫(yī)療費(fèi)用原則上(shàng)實行(xíng)醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

經過多年(nián)實踐，社會保險經辦機構對醫(yī)療服務管理的專業化、精細化、信息化程度都(dōu)有較大提高。兩項保險合并實施後統一(yī)醫(yī)療服務管理，有利于整合醫(yī)療服務管理資源，進一(yī)步規範對生育醫(yī)療服務的管理。

4、統一(yī)經辦和(hé)信息服務

兩項保險合并實施後，要(yào)統一(yī)經辦管理，規範經辦流程。生育保險經辦管理統一(yī)由職工(gōng)基本醫(yī)療保險經辦機構負責；實行(xíng)信息系統一(yī)體化運行(xíng)，資源共享。

整合經辦服務力量和(hé)信息系統，能(néng)夠提升經辦服務能(néng)力，為(wèi)職工(gōng)提供更加方便快(kuài)捷的服務。

5、職工(gōng)生育期間(jiān)生育保險待遇不變

生育保險待遇包括《中華人(rén)民共和(hé)國(guó)社會保險法》規定的生育醫(yī)療費(fèi)用和(hé)生育津貼，所需資金(jīn)從(cóng)職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金(jīn)中支付。生育津貼支付期限按照《女(nǚ)職工(gōng)勞動保護特别規定》等法律法規的産假期限執行(xíng)。

兩項保險合并實施，不會導緻參保職工(gōng)的生育保險待遇降低(dī)，随着基金(jīn)共濟能(néng)力的提高，還有利于更好地(dì)保障參保人(rén)員(yuán)待遇。

五、《社會保險法》與試點相關內(nèi)容不一(yī)緻的怎麽辦？

《社會保險法》第六十四條第一(yī)款規定“社會保險基金(jīn)包括基本養老(lǎo)保險基金(jīn)、基本醫(yī)療保險基金(jīn)、工(gōng)傷保險基金(jīn)、失業保險基金(jīn)和(hé)生育保險基金(jīn)。各項社會保險基金(jīn)按照社會保險險種分别建賬，分賬核算，執行(xíng)國(guó)家統一(yī)的會計制度”，第六十六條規定“社會保險基金(jīn)按照統籌層次設立預算，社會保險基金(jīn)預算按照社會保險項目分别編制”。

《試點方案》提出“生育保險基金(jīn)并入職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金(jīn)”，涉及突破《社會保險法》上(shàng)述規定。為(wèi)此，國(guó)務院提請(qǐng)全國(guó)人(rén)大常委會授權國(guó)務院在試點期間(jiān)暫時(shí)調整實施相關法律規定。2016年(nián)12月25日，第十二屆全國(guó)人(rén)大常委會第二十五次會議(yì)審議(yì)通(tōng)過了(le)《關于授權國(guó)務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行(xíng)政區(qū)域暫時(shí)調整适用〈中華人(rén)民共和(hé)國(guó)社會保險法〉有關規定的決定》，這(zhè)充分體現本次試點嚴格遵循了(le)依法行(xíng)政的要(yào)求。